Mulher apresenta diminuição monocular da visão

Uma mulher indiana de 30 anos foi encaminhada ao serviço de uveíte com queixa principal de diminuição da visão no olho direito há vários meses. Ela começou a sentir dores no olho direito com flashes pretos e dores de cabeça há 4 meses.

Foi atendida inicialmente por outro oftalmologista, que a encaminhou com diagnóstico presuntivo de oclusão da veia central da retina no olho direito. Ela não tinha histórico ocular ou médico e negava histórico de trauma, viagens recentes ou medicamentos. A revisão dos sistemas foi significativa para uma tosse produtiva ocasional que estava presente há 4 meses. Ela negou suores noturnos, calafrios, febre, dor no peito ou perda de peso.

Ao exame, a melhor acuidade visual corrigida foi 20/50 no olho direito e 20/20 no olho esquerdo. As pupilas eram iguais, redondas e rapidamente reativas à luz bilateralmente, sem nenhum defeito pupilar aferente relativo. A motilidade extraocular estava completa bilateralmente. As PIOs estavam normais. Os campos visuais de confronto mostraram deficiência temporal superior parcial no olho direito e completa no olho esquerdo.

O exame com lâmpada de fenda foi notável para 1+ células vítreas anteriores no olho direito. Não havia células ou alargamento da câmara anterior. O exame de fundo de olho dilatado do olho direito revelou lesões em padrão serpentino na periferia superonasal, nasal e inferonasal e coroidite superonasal ativa inferior à arcada inferior (Figura 1). O restante do exame de fundo de olho no olho direito não apresentou alterações dignas de nota. O exame do segmento posterior do olho esquerdo foi normal.

A angiofluoresceinografia do olho direito mostrou hiperfluorescência das lesões ativas, vazamento microvascular difuso, vazamento macular e vazamento de disco. As cicatrizes inativas demonstraram hiperfluorescência de transmissão (Figura 2). A OCT de imagem de profundidade aprimorada (EDI-OCT) da borda de uma lesão ativa inferior revelou infiltrado coroidal elevado com ruptura das camadas externas da retina (Figura 3). A OCT da mácula demonstrou edema macular cistóide com líquido sub-retiniano e intrarretiniano no olho direito (Figura 4a). Em comparação, a OCT da mácula no olho esquerdo não apresentava nada digno de nota (Figura 4b).

Veja a resposta abaixo.

A vitrite com essas lesões características do fundo parece ser coroidite serpiginosa (SC). É caracterizada por um padrão geográfico de coroidite que se estende da coróide justapapilar e se espalha centrifugamente, afetando o epitélio pigmentar da retina (EPR) sobrejacente e a retina externa. As lesões serpentinas que se estendem do disco óptico são tipicamente bilaterais. Geralmente afeta indivíduos saudáveis ​​de meia-idade. A coroidite serpiginosa normalmente apresenta uma câmara anterior silenciosa, como neste caso.

Pensa-se que a entidade patológica acima mencionada se deve em grande parte a uma resposta imunitária anormal. Observou-se que este paciente tinha um teste positivo para Mycobacterium tuberculosis no encaminhamento. No contexto deste teste positivo, seus sintomas e os achados de coriorretinite multifocal unilateral em um padrão serpiginoso característico, houve alta suspeita de coroidopatia semelhante a serpiginosa tuberculosa (SLC), também conhecida como coroidite serpiginóide multifocal infecciosa (MSC). O SLC apresenta-se comumente com achados de fundo de olho reminiscentes de SC e evidência de tuberculose ativa em pacientes de uma área endêmica. Outras etiologias infecciosas que podem causar apresentação semelhante e devem ser consideradas são o herpes e a sífilis.

É difícil diferenciar clinicamente entre SC e SLC. Além da investigação laboratorial, o EDI-OCT pode ser uma ferramenta útil, pois o SLC parece se manifestar como lesões coroidais elevadas, causando elevação da membrana do EPR-Bruch devido à infiltração da coróide, que geralmente não está presente nas lesões SC.

Antes do encaminhamento, este paciente foi diagnosticado com uveíte posterior e edema macular cistóide (EMC). Ela foi tratada com prednisolona duas vezes ao dia e cetorolaco. Os exames de sangue, incluindo hemograma completo com diferencial, ensaio de liberação de interferon gama (IGRA), enzima conversora de angiotensina e lisozima, foram notáveis ​​para neutrófilos ligeiramente elevados e um teste IGRA positivo. A radiografia de tórax não mostrou envolvimento pulmonar.